Circoncisione

Cenni di anatomia

Il termine circoncisione deriva dal latino circumcidere = tagliare intorno. Infatti scopo dell’intervento è la completa rimozione del prepuzio (ossia della pelle che ricopre la punta del pene).

Il pene è costituito da una radice alla basse, da un corpo nel mezzo (asta) e da una testa alla punta (glande). Al passaggio tra l’asta ed il glande c’è un restringimento detto solco coronarico. Il prepuzio è un tessuto da un lato mucoso dall’altro cheratinizzato che costituisce un passaggio / una connessione tra il glande e l’asta peniena proprio come le palpebre fanno tra la fronte e gli occhi. Il frenulo è una plica cutanea che dalla base del prepuzio a livello del solco coronarico sino appena sotto il meato uretrale esterno. Al suo interno si trovano l’arteria e la vena del frenulo, che perdono una considerevole quantità di sangue se vengono lesionate. (Fig. 1)

Controindicazioni:
Esistono situazioni in cui è meglio non eseguire la circoncisione. Eccone un elenco: chordee peniene congenite, fusione penoscrotale, pene infossato (buried penis), pene nascosto (concealed penis), micropene, obesità, anomalie dell’uretra. L’ipospadia è stata a lungo considerata una controindicazione alla circoncisione in quanto la rimozione del prepuzio potrebbe complicare successivi interventi di uretroplastica. D’altra parte studi scientifici hanno dimostrato che in caso di ipospadia lieve, l’uretroplastica può essere eseguita senza problemi. Personalmente sconsiglio la circoncisione in ogni forma di ipospadia in quanto:

1. l’assenza del prepuzio espone il glande a diventare cheratinizzato,
2. senza prepuzio il meato uretrale è meno protetto e quindi più esposto ad irritazioni esterne.

Questi fattori possono portare a stenosi del meato uretrale esterno.

Preparazione all’intervento

Preparazione psicologica:

La necessità di un ricovero ospedaliero e di un intervento chirurgico possa spaventare persino un adulto. Per questo si è spesso portati a pensare che il modo migliore per proteggere un bambino di fronte a questo evento sia addolcire il più possibile la realtà, arrivando sino al punto di mascherarla.

In verità i bambini dimostrano una sorprendente capacità di comprensione nei confronti delle avversità della vita; al contrario si spaventano quando si trovano di fronte a una realtà diversa da quella che i genitori avevano loro descritto.

È quindi nostro e Vostro compito spiegare loro ciò che succederà, con calma e serenità, utilizzando un linguaggio alla portata del bambino, ma senza per questo nascondere nulla, e, soprattutto, lasciando al piccolo il tempo necessario per poter riflettere ed esprimere le proprie paure e le proprie inquietudini.

Un primo passo per preparare il bambino al ricovero può essere spiegargli che per qualche giorno non frequenterà l’asilo o la scuola, ma andrà insieme alla mamma o al papà in ospedale: una casa dove si curano le persone ammalate, dove ci sono altri bambini che hanno i suoi stessi problemi di salute, le sue stesse ansie e paure, dove riceverà soprattutto cure mediche, ma potrà anche trovare affetto, giochi, bambini e persone amiche preparate ad aiutarlo nell’affrontare questa nuova avventura.

Per quanto riguarda la specifica preparazione all’intervento di circoncisione si può dire al bambino che i dottori gli aggiusteranno il pisellino oppure gli regaleranno un pisellino nuovo, più bello di quello di adesso, dove si potrà vedere il buchino della pipì. Il bambino deve solo scegliere di che colore vuole il nuovo pisellino: verde, arancione, dei colori della propria squadra di calcio … c’è l’imbarazzo della scelta! Comunque ai dottori il colore che riesce meglio è il rosso!

Preparazione medico-infermieristica:

L’intervento di circoncisione è in genere praticato in regime di day-hospital.

• Valutazione pre-ricovero: la famiglia verrà contattata dall’ufficio ricoveri per venire una mattina in ospedale al fine di eseguire: visita anestesiologica e visita urologica. Nel caso emerga qualche sospetto diagnostico nella stessa mattinata verranno eseguiti esami ematochimici ed ECG. Non serve il digiuno.In occasione di tale valutazione è necessaria la presenza di entrambi i genitori in quanto l’anestesista ed il chirurgo presenteranno il consenso informato rispettivamente per l’anestesia e per l’intervento chirurgico, ossia descriveranno le indicazioni, i benefici, i rischi, le alternative terapeutiche dell’anestesia e dell’intervento. Trattandosi di pazienti minorenni i consensi informati devono essere spiegati, compresi e firmati da entrambi i genitori. Legalmente non sono ammesse deleghe. In caso di ricovero ospedaliero i genitori hanno diritto a permessi sul lavoro e le date di ricovero vengono comunicate con sufficiente anticipo per organizzarsi. Unica eccezione genitore all’estero per lungo tempo. Nel caso in cui un genitore non possa essere presente alla presentazione del consenso informato l’anestesia e l’intervento chirurgico non potranno essere eseguiti.
• Day-hospital: dopo un breve periodo dalla valutazione pre-operatoria avviene il ricovero, che in genere dura dal mattino al tardo pomeriggio. Per evitare che la partenza da casa venga vissuta come un completo distacco dall’ambiente familiare, può essere di aiuto lasciar portare al bambino un po’ del suo mondo quotidiano e, quindi, permettergli di tenere con sé i giochi o i pupazzi a cui è più affezionato. Occorre presentarsi in accettazione centrale alle ore 7:00 allegando l’impegnativa di ricovero. Una volta giunto in reparto il personale infermieristico provvederà a: 1) valutare il bambino (raccolta di informazioni sanitarie generali, misura di peso e altezza), 2) aiutarlo a familiarizzare con il nuovo ambiente

Durante la mattinata un infermiere verrà a prendere Vostro figlio. Voi lo accompagnerete sino all’interno del Blocco Operatorio. Lì troverete un luogo appartato, solo per Voi, ove verrà somministrata la pre-anestesia. In questa fase un genitore è sempre presente accanto al bambino. Solo quando la pre-anestesia avrà fatto effetto, allora saluterete Vostro figlio: lui entrerà in sala operatoria con noi, mentre Voi tornerete in reparto, dove aspetterete il Suo rientro.

Benefici
La circoncisione genera numerosi benefici medici, in quanto permette di:

• risolvere la fimosi
• eseguire un’adeguata igiene intima
• ridurre il rischio di infiammazioni del glande e del prepuzio – balaniti e balano postiti
• evitare la parafimosi (retrazione del prepuzio stretto/fimotico con conseguente compromissione della circolazione sanguigna del glande)
• ridotto rischio di infezione delle vie urinarie

Inoltre in età adulta gli uomini circoncisi hanno:

• erezioni e rapporti sessuali non dolorosi
• ridotto rischio del tumore del pene: il tumore del pene è una malattia rara, ma gli uomini non circoncisi sembrano essere più a rischio per tale patologia
• minor rischio di tumore dell’utero nelle donne loro patners
• minor rischio di infezione da HIV, HPV, herpes simplex di tipo 2, tricomonas

Rischi
Complicanze intra-operatorie

• eccessiva rimozione di cute peniena:
  • parziale amputazione del pene (glande o corpi cavernosi),
  • trombosi e necrosi del glande.

Complicanze a breve termine

• perdite ematiche: se si verificano si tratta in genere di perdite di modesta entità che vengono risolte con una semplice compressione locale.
• ritenzione acuta d’urina
• infezioni di ferita: se si verificano sono in genere di modesta entità e si risolvono con terapia antibiotica locale o per bocca

Complicanze a lungo termine

• stenosi del meato uretrale esterno,
• ponti cutanei tra il glande e l’asta del pene,
• chordee cutanee (=aderenze),
• cisti d’inclusione dell’epidermide,
• fistola uretro-cutanea,
• pene nascosto,
• eccesso di prepuzio residuo: causa un insoddisfacente risultato estetico e richiede una revisione della procedura eseguita
• asimmetrie cutanee.

L’incidenza globale di complicazione è dello 0,2 – 5%.

Tecnica chirurgica
Obiettivo della circoncisione è la completa rimozione del prepuzio (ossia della pelle che ricopre la punta del pene). Negli Stati Uniti, dove si esegue la circoncisione neonatale di massa, la rimozione del prepuzio è effettuata con dispositivi meccanici (Gomco clamp, Plastibell device o Mogen clamp), mentre in Europa la circoncisione viene eseguita in prima persona dal chirurgo utilizzando il bisturi a lama o il bisturi elettrico. Personalmente utilizzo il bisturi elettrico perché , a mio avviso, fornisce maggiore precisione e riduce al minimo le perdite ematiche. Con il bisturi si procede ad asportare il prepuzio tramite un’incisione circonferenziale a tutto tondo della pelle del prepuzio a livello del solco coronarico. Particolare attenzione viene rivolta al controllo dell’emostasi ossia alla coagulazione di eventuali vasi sanguigni sanguinolenti. Infine la ferita viene suturata tramite dei punti riassorbibili, ossia tramite punti che si scioglieranno nel tempo quando il bambino riprenderà a lavarsi con l’acqua. Al termine della circoncisione la punta del pene (detta glande) sarà sempre esposta, non vi è più pelle che la ricopre. Il prepuzio viene completamente rimosso perché il lasciare una parte di pelle favorisce il ripresentarsi della fimosi (Fig 2).
La pelle asportata del prepuzio viene in genere inviata in anatomia patologia per eseguire l’esame istologico, che consente di capire se la fimosi era dovuta ad una semplice infiammazione o a una specifica dermatite auto-immune chiamata lichen sclero-atrofico.
Al termine dell’intervento viene posizionato un cerotto che comprime il pene all’interno del pube, pertanto il pene apparirà completamente nascosto sotto questo cerotto, infossato dentro la pancia.

Cure post-operatorie
Quando al termine dell’intervento vi riporteremo Vostro figlio è possibile che stia piangendo o sia molto agitato. Non si tratta di dolore ma di una sensazione di confusione al risveglio dall’anestesia. In genere sentire la vostra presenza lo tranquillizza: non abbiate paura di prenderlo in braccio.
Al termine dell’intervento viene posizionato un cerotto che comprime il pene all’interno del pube, dopo qualche ora questo cerotto è da togliere. È preferibile che tale cerotto venga tolto dai genitori, in quanto spesso la semplice vista dell’infermiere spaventa il bambino. È solo un cerotto da togliere! Non potete far danni.
Il pene apparirà arrossato, gonfio e in qualche caso fuoriesce qualche goccia di sangue: è tutto normale. La maggior parte dei bambini accetta subito pannolino/mutandine, altri preferiscono non indossare nulla: fate quello che Vi chiede vostro figlio.
Alcuni bambini piangono le prime volte che fanno pipì, altri non si lamentano di nulla: dipende da bambino a bambino. Se vedete vostro figlio sofferente segnalatelo al personale infermieristico: saranno loro a decidere se è necessario applicare una crema antiinfiammatoria o somministrare una supposta di antidolorifico.

A casa / convalescenza
Eseguito l’intervento al mattino, la dimissione avviene di solito nel tardo pomeriggio.
Al momento della dimissione vi verrà rilasciata una “lettera di dimissione” che comprende una relazione clinica di quanto è stato effettuato durante il ricovero e un elenco di provvedimenti da seguire durante la convalescenza, che vi inizio ad accennare:

• Applicazioni locali di creme per ridurre l’infiammazione
• Somministrazione di supposte ad azione antinfiammatoria e antidolorifica in caso di dolore
• NON lavare il pene per 3 giorni: i punti di sutura si scioglierebbero in anticipo prima che la ferita si sia ben rimarginata. L’igiene locale viene assicurata dall’applicazione delle creme prima menzionate. Nel caso in cui il bambino sporchi il pene con le feci è necessario lavare il pene, ma si raccomanda di asciugarlo bene
• Astensione dalla scuola per 2-3 giorni
• Astensione dalle attività sportive per 15 giorni
• Astensione dal bagno in piscina o in mare per 1 mese

Il ritorno a casa può costituire un ulteriore momento di difficoltà sia per i genitori, sia per il bambino. Il genitore può sentirsi abbandonato di fronte a problematiche e responsabilità per le quali si ritiene impreparato. In realtà non bisogna dimenticare che quando un bambino viene mandato a casa non necessita di particolari attenzioni, se non quelle fornite dal comune buonsenso; in ogni caso il personale medico ed infermieristico rimane a disposizione della famiglia, anche dopo la dimissione, per qualunque dubbio o preoccupazione. Nei primi giorni dopo l’intervento è normale che il pene sia gonfio, che compaiano delle crosticine e che ci siano minime perdite di sangue. E’, invece, necessario contattare il medico in caso di importanti ematomi, perdite di sangue o colorito bluastro del glande.
Anche per il bambino il ritorno a casa può essere vissuto come un abbandono, perché viene a perdere quella completa dedizione dei genitori che, durante il ricovero, lo facevano sentire al centro di ogni attenzione. Spesso quindi il bambino, una volta a casa, cercherà di richiamare l’attenzione intorno a sé; spetterà all’abilità dei genitori allontanarsi dal bambino gradatamente, senza avere d’altra parte paura a togliergli inutili vizi e a reinserirlo nella vita di tutti i giorni.

CONTROLLI POST-OPERATORI

Dopo l’intervento è necessaria una visita di controllo in ambulatorio. Le indicazioni per la prenotazione di tale visita saranno segnalate sulla lettera di dimissione.

In genere tale visita è sufficiente e non sono necessari ulteriori controlli. Se però l’esame istologico del prepuzio evidenzierà che la fimosi era dovuta al lichen sclero-atrofico sarà necessario eseguire dai controlli annuali sino all’adolescenza perché la dermatite potrebbe anche ripresentarsi causando un restringimento del meato dell’uretra.

Vedi anche:
Patologie > Fimosi